基金监管 放心

一师阿拉尔市医疗保障局协同一师医院赴五团开展打击欺诈骗保宣传月活动。图为志愿者（左）向群众讲解防骗知识（资料图片）。兵团医疗保障局 提供

五师双河市医疗保障局开展医疗保障基金监管集中宣传活动。图为工作人员向群众发放宣传资料（摄于4月12日）。 兵团医疗保障局 提供

●兵团日报全媒体记者 陈琼

医保基金是职工群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决职工群众就医后顾之忧的“压舱石”。

兵团医疗保障局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为兵团医疗保障系统首要政治任务，坚持依法治理、协同高效，打出监管“组合拳”，持续巩固医保基金监管高压态势，初步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管格局。

完善机制 强化基金监管

“一张小小的医保卡，和我们的生活息息相关，2022年医保报销有哪些新变化？家庭共济如何使用？在医保基金使用的过程中，哪些行为是违法违规的……”4月19日，六师五家渠市医疗保障局在网络平台开设医保专题直播，在线解读医保基金监管有关规定、宣传医保政策，拉近了医疗保障服务与职工群众的距离。

今年4月是全国第4个医保基金监管集中宣传月。兵团各级医疗保障部门通过开展“普法短视频比赛”、曝光典型案例、医保基金监管宣传进医院、进药店、进社区、进乡村等多种形式，集中宣传、共同营造全社会关注并维护医疗保障基金安全的良好氛围。

防范和惩治骗保，建立科学有效的监管体制机制是基本前提。兵团医疗保障局立足日常监管，着力构建医保基金监管的长效机制，从制度上保证监管队伍及能力建设符合专业化、规范化、精准化要求：制定印发了《关于推进兵团医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，强化了兵团医疗保障基金监管制度，从基金监管执法体制、监管能力配套等方面，明确了基金监管的职责；印发了《兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》，统一规范了全兵团医保基金监管行政处罚尺度。

打好“组合拳” 形成高压严打态势

“前不久，师市医疗保障局对各连锁药店医保基金使用情况进行了实地检查，查出了部分药店的违规行为，我们全面开展内部整治活动，落实医保支付政策，加强岗位管理培训，维护医保基金安全。”5月19日，四师可克达拉市康之源医药有限公司负责人梁华琴说。

“我们开辟了违规案件移送衔接通道，充分应用退出机制，暂停和取消了一批违规定点药店，强化了部门协同，应用大数据处理了一批违规定点医疗机构，基金监管高压态势不断强化。”四师可克达拉市医疗保障局政策法规科科长刘潇雨说。

为提高医保基金的监管质量和效能，兵团医疗保障局推动各师市医疗保障部门打好医保监管“组合拳”，形成了适应医保管理服务特点的多方协同、相互配合的综合监管机制。

——注重日常监管，开展基金监管全覆盖检查、存量问题“清零行动”。去年，兵团医疗保障系统对全兵团3311家定点医药机构进行现场检查，查处存在违法违规医药机构1380家，追回资金8000余万元，行政罚款处罚500余万元，向司法机关移交1起违法案件。

——聚焦监管难点，开展专项治理“回头看”。围绕“诱导住院”“虚假住院”，开展“回头看”，共排查定点医疗机构673家；

——聚焦“三假”，开展专项整治。重点治理“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为，查处涉嫌“三假”案例100例；

——强化社会监督，积极处理各类投诉。规范投诉受理流程，对各类投诉做到件件有落实、件件有回复。

——加强部门联动，建立协同治理机制，制定五部门联席会议制度，与兵团卫健委、市场监管局、公安局等部门联合开展了打击 “假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保专项行动，规范线索移交工作流程，畅通行刑、行纪衔接途径。

——聘请436名社会各界人士担任社会监督员，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

打铁必须自身硬，兵团医疗保障系统持续加强自身建设，提升监管业务水平。通过开展基金监管业务培训、案例分析会等方式，增强基金监管人员业务能力，提升监管水平。

创新监管模式 织密织牢基金“安全网”

随着国家医疗保障体系的健全，医保覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加。对此，兵团医疗保障局依托国家信息系统平台，不断巩固提升在线监督管理能力，运用大数据技术，对数据关联比对分析，实现基金运行全过程实时动态监控。

“提升了工作效率，有效解决了基金监管中存在的业务量大、监管人手少等问题。”六师医疗保障事业管理中心稽核科四级主任科员许凤杰说。

兵团医疗保障局积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，提升监管效能。去年，第三方机构对兵团部分定点医疗机构开展飞行检查，查处了过度诊疗、分解收费、重复收费、串换医保项目等违规问题，有效推进了基金监管法治化、专业化、常态化运行。

兵团医疗保障局积极推进医疗保障信用评价体系建设，通过制定兵团医疗保障信用管理办法，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、监督检查等相关联，对失信单位和个人实施联合惩戒，逐步形成了医保领域“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。

“我们要清醒认识到目前打击欺诈骗保的严重形势，积极应对当前基金监管面临的重大挑战，牢记‘小单位大事业、小机构大民生、小切口大改革’，守护好职工群众的‘看病钱’和‘救命钱’。”兵团医疗保障局相关负责人说。

下一步，兵团医疗保障局将继续着眼于“源头控制、综合治理”的工作思路，完善兵团基金监管体系，健全完善综合监管机制，完善智能监控系统，开展专项飞行检查，遏制欺诈骗保现象，进一步提升监管效能。